I sykehistorien er det uvanlig at en sykdom blir belyst fra diagnose til behandling og forebygging innen en 50-årsperiode. Karl Landsteiner og hans kollega Alexander Wiener observerte en blodfaktor i 1937 som de kalte «rhesus» (Rh). Resultatet ble oppnådd i dyreforsøk, selv med rhesus-aper, og blodtypen kunne også påvises i menneskeblod [1]. Landsteiner og medarbeidere hadde allerede beskrevet noen av blodgruppene i ABO-systemet i 1901.

Erythroblastosis fetalis, allerede nevnt på begynnelsen av 1900-tallet, er en hemolytisk sykdom hos nyfødte som skyldes at blodgruppene til fosteret/barnet og moren er uforenlige med hensyn til Rh-faktoren. Diamond, Blackfan og Baty beskrev det kliniske bildet i 1932 og konkluderte med at hydrops fetalis, gulsott gravis neonatorum og anemi hos den nyfødte alle var manifestasjoner av den samme grunnleggende prosessen. [1]. På den tiden ble det imidlertid feilaktig antatt at dette skyldtes en forstyrrelse i modningen av røde blodlegemer, erytroblaster. Noen år etter oppdagelsen av Rh-faktoren (1941), konkluderte Levine og medarbeidere på en klok måte at sykdommen var forårsaket av maternell immunisering gjennom fosterblødning og dannelse av antistoffer som krysser morkaken. Antistoffene var rettet mot fosterets/nyfødte blodceller og forårsaket hemolyse [1].

Målet med behandlingen av erythroblastosis fetalis var å forhindre død fra anemi med dens komplikasjoner, som hjertesvikt og hydrops fetalis, og å forhindre hjerneskade, kjernefysisk gulsott, fra hyperbilirubinemi. Dersom pasienten ikke hadde hjertesvikt, kan regelmessig blodoverføring med riktig blodtype være tilstrekkelig behandling for anemi. For å kontrollere det forhøyede bilirubinnivået var imidlertid utvekslingstransfusjon nødvendig og begynte å bli brukt i USA på midten av 1940-tallet.

Opprinnelig var det tekniske vanskeligheter med å gjennomføre utvekslingstransfusjoner, for eksempel med opprettelse av venøse eller arterielle tilganger. Det første navle-venekateteret, et nyprodusert polyetylen-kateter, ble satt inn med det formål å utføre en utvekslingstransfusjon. En kontrollert sammenlignende studie av spedbarn med Rh-immunisering ble utført i 1952 i Storbritannia [2]. Utvekslingstransfusjon resulterte i betydelig økt overlevelse og, viktigere, mindre nukleær gulsott hos fullbyrde spedbarn sammenlignet med vanlig transfusjon. Utvekslingstransfusjon har blitt den beste behandlingen for alvorlig Rh-immunisering hos spedbarn.

Før utvekslingstransfusjonen ble intravenøs administrering av et legemiddel for å styrke hjertet anbefalt: digoksin. Spørsmålet ble reist om en umiddelbar utvekslingstransfusjon eliminerte mye av den administrerte dosen. I mitt oppgavearbeid (GW) på 1970-tallet, med bestemmelse av digoksin i utvekslet blod og anvendelse av en farmakokinetisk modell, ble det demonstrert ved datasimulering at bare 6 prosent av administrert digoksin ble eliminert ved utvekslingstransfusjon umiddelbart [3]. Digoksin ble raskt bundet til kroppsvev og spesielt til hjertet.

I løpet av en periode på rundt 25 år etter oppdagelsen av Rh-immunisering jobbet de målrettet med å finne en forebyggende behandling. I løpet av 1960-årene intensiverte arbeidet og i 1968 ble det publisert lovende resultater med administrering av Rh-immunoglobulin til moren for å forhindre hemolytisk sykdom hos fosteret [4]. Mekanismen er at Rh-immunoglobulin forhindrer dannelsen av antistoffer hos moren ved å fjerne røde blodlegemer fra fosteret som har nådd mors blodstrøm gjennom blødning fra fosteret.

Informasjon hentet fra gamle journaler, delvis håndskrevet fra Gøteborgs barnsjukhus, beskriver at den 6. februar 1944 ble det født en jente, full termin og med en fødselsvekt på 3500 gram. Jenta var blek og ble raskt «gul» ifølge moren, som tidligere hadde født tre friske barn. På den åttende levedagen ble gutten overført til Gøteborgs Barnasjukhus på grunn av blekhet og økende gulsott, men fortsatt i god allmenntilstand.

I 1944 var Rh-inkompatibilitet hos gravide mødre en kjent årsak til immunisering, men denne kunnskapen var sannsynligvis ikke fullt ut etablert i våre barneklinikker, slik det fremgår av løpende pasientrapportering. Den vanlige behandlingsmetoden på den tiden var blodoverføringer, som ble ansett som indisert ved ankomst til barneklinikken. Hemoglobinkonsentrasjonen ble målt til 59 % = 8,6 g/l. Citratblodet, 65 ml, ble gitt gjennom en blottlagt vene med jentas mor som donor – et dårlig valg, gitt at moren var Rh-negativ og immunisert mens gutten var Rh-positiv på påfølgende tester. Det var en sterk, men forbigående generell effekt under transfusjonen. Hb steg til 75 % = 11g/l, men sank etter et par dager til 55 % = 8g/l.

Blod ble gitt igjen på dag 14 av livet, men denne gangen fikk A Rh-positivt blod fra en fremmed etter å ha kommunisert med professor Birger Broman i Stockholm. Han var lege ved Karolinska sykehuset og den gang landets ekspert på Rh-vaksinasjoner. En forbigående generell effekt oppstod også under den andre blodoverføringen. Det ble ikke iverksatt ytterligere tiltak, men mor og barn ble værende på barneklinikken i 3 uker. Jenta var fortsatt «blek og gul» i flere uker etter hjemkomsten, men generelt sett i god behold.

Det gunstige resultatet tyder på at morens Rh-vaksinering var relativt mild. Det ble dermed gjennomført to blodoverføringer, men med uforenlig blod ved første gang. Denne pasienthistorien illustrerer gapene i kunnskapstilstanden om betydningen av Rh-faktoren tidlig på 1940-tallet, men Birger Bromans omfattende arbeid har bidratt til å øke kunnskapen om Rh-immunisering og blodoverføring i vårt land. Under min legeutdanning møtte jeg (ER) Birger Broman og kunne takke ham for innsatsen i 1944 – den lille jenta beskrevet ble senere min kone. Som medisinstudent var jeg nysgjerrig på arrene hennes på begge armhulene. Forklaringen var at «blodskiftet» ble gjort på grunn av gulsott i nyfødtperioden. De forespurte journalene avslørte imidlertid at dette bare var normale blodoverføringer.

Utvekslingstransfusjoner ble trolig først utført i vårt land rundt 1950. Vi trente i første halvdel av 1970-årene i Örebro og Lund, og i vår tjeneste – og ikke minst i vakttiden – måtte vi noen ganger «bytte blod» på nyfødte flere ganger på samme dag. Med dagens effektive profylaktiske tiltak har «blodbytte» blitt en sjelden og spesiell prosedyre på våre nyfødtavdelinger.

Medisinsk tidsskrift 12-13/2023

Lakartidningen.se 2023-03-24
(oppdatert 2023-04-03)