— Det kommer helt an på hva du ønsker å oppnå, sier Ulrika Winblad, helseforskningsprofessor ved Uppsala universitet.

Helsebekymringene er i stor grad knyttet til helsepersonells arbeidsmiljø, lange ventetider for pasienter og ulik tilgang til helsehjelp og enkelte behandlinger over hele landet. Større statlig kontroll beskrives ofte som en løsning.

Ulrika Winblad påpeker imidlertid at nasjonalisering i seg selv ikke er en mirakelkur. Det er derfor behov for en undersøkelse for å svare på spørsmålet Hvorfor du ønsker å øke statlig kontroll og så videre hvilken vei staten er bedre enn regionene til å styre omsorgen.

– Det er for eksempel ikke åpenbart at staten er en bedre arbeidsgiver enn regionene, eller at staten har større evne til å stille de samme kravene til alle helsearbeidere. I dette tilfellet er det nødvendig med en nøye konsekvensanalyse. Er det for eksempel lettere for Staten å administrere sykehus enn for Regionene? Det er dette som antydes av spørsmålet.

Den varslede henvendelsen er foreløpig ikke navngitt og det er ikke presentert noen henvendelsesdirektiver. Men ifølge pressetjenesten til Sosialdepartementet er det ventet å finne sted «en gang etter årets slutt».

Allerede i dag har omsorgen klare elementer av statlig styring, noe som har blitt enda bredere med årene, forklarer Ulrika Winblad.

– I løpet av de siste 10-15 årene har vi sett sterke strømninger mot mer statskontrollert omsorg med ulike verktøy for juridisk, økonomisk og informativ kontroll.

Rettspolitiske virkemidler inkluderer for eksempel bistandsgarantien og lov om samarbeid, mens avtalene mellom svenske kommuner og regioner, SKR og staten om kompensasjon er eksempler på finanspolitiske virkemidler. Fremfor alt er det imidlertid kunnskapsledelse, det vil si de mest informative styringsverktøyene, som har økt kraftig de siste ti årene, ifølge Ulrika Winblad.

– Et eksempel er nasjonale retningslinjer hvor de søker å samkjøre legeprofesjonens vurderinger og beslutninger på ulike måter. Mens mange ser ut til å like retningslinjene spesielt, er det kritikk om at statlig ledelse har gått for langt noen steder. Derfor må man virkelig problematisere det man snakker om når det gjelder nasjonalisering: er det finansiering? Er det operasjonen? Er det forskriften?

For å få en følelse av hvordan en statlig helseorganisasjon kan se ut, kan du se på andre statlige driftsbyråer. Erik Wångmar er statsviter ved Linnéuniversitetet og siterer blant annet Politi, Arbetsförmedlingen og Försäkringskassan.

– Politiet er for eksempel organisert med en sentral myndighet for hele landet og syv regionale politiregioner. Det er en modell som kan brukes i helsevesenet, sier Erik Wångmar.

Dette vil imidlertid kreve oppbygging av store administrative ressurser, både innen helseregionene og ved sentral forvaltningsmyndighet, sier Erik Wångmar. Spørsmålet er også hva som skjer med den øvrige virksomheten i regionene dersom helsevesenet går over til staten.

– I tillegg til helsevesenet har regionene også ansvar for lokaltrafikk og regional utvikling. En stor del av det administrative personalet arbeider innenfor alle kompetanseområder i regionen. Hvem skal jobbe med de delene hvis kuren flyttes – det blir ikke mye igjen, sier Erik Wångmar.

Et annet sentralt spørsmål er hva som skjer med innbyggernes muligheter til å påvirke helsevesenets beslutninger i regionen. Allerede før Tidö-avtalen hadde Kristelig Folkeparti signalisert sin intensjon om å avskaffe regionalpolitikernes ansvar. I stedet ønsker de seks helseområder styrt av fagråd, som tidligere rapportert av Läkartidningen.

I dag tas for eksempel vedtak om nedleggelse av en BB eller tilbaketrekking av ambulanse av politikere i regionstyret. Med full nasjonalisering og helseområder styrt av fagråd, ville regionale vedtak i stedet bli tatt av embetsmenn og det politiske ansvaret falle på statlig nivå, sier Erik Wångmar.

– Dette vil gjøre det betydelig vanskeligere for innbyggerne å påvirke beslutninger og ta ansvar.

Men Bo Rothstein, professor og seniorforsker i statsvitenskap ved Universitetet i Gøteborg og en kjent kritiker av dagens regionale styresett, deler ikke bekymringen. Han ser ikke noe problem med at beslutninger om for eksempel stenging av akuttsykehus eller BB-er tatt av Riksdagen og om politisk ansvarliggjøring skjer over hele landet.

– Vi hadde stortingsvedtak om hvilke regimenter som skulle avvikles, det var ikke regionale vedtak, sier han.

Bo Rothstein understreker imidlertid at han ikke støtter en nasjonalisering av helsevesenet – i hvert fall ikke fullstendig – men at han anser dagens system med 21 regioner som «dysfunksjonelt».

– Tanken om at Gotlandsregionen med 50.000 innbyggere kan gi helsetjenester under samme betingelser som Stockholm er rett og slett tullete. Det fungerer ikke.

Men at bistanden blir mer tilgjengelig og rettferdig gjennom nasjonalisering er ikke åpenbart, ifølge Erik Wångmar. Igjen bruker han politiet som eksempel og peker på de lange ventetidene på pass, ventetider som også skilte seg mye geografisk.

– En statlig drift skal være likeverdig i hele landet. Bare fordi helsevesenet blir statseid, for eksempel, vil ikke det være å ansette ansatte overalt. Det vil være vanskeligere på mindre sykehus enn i storbyområder og med all sannsynlighet vil ikke tilgangen til omsorg øke.

I den forestående granskingen skal imidlertid både fullstendig statlig eierskap og delvis statlig eierskap utredes. Og kanskje er sistnevnte den mest sannsynlige modellen for fremtiden.

I Sverige trekkes ofte nabolandene Norge og Danmark frem som rollemodeller når det gjelder organisering av helsevesenet. I begge land er statlig styring tydeligere enn her, og helsevesenet er organisert i færre, men større regioner.

For eksempel har sykehusene i Norge siden 2002 vært administrert av en statlig selskapsorganisasjon. Fire regionale helseforetak, fordelt på geografisk område, har ansvar for spesialisert helsehjelp. Helseforetakene eies av staten sammen med Helsedepartementet og får hvert år et budsjett, samt instrukser om hvordan de skal prioritere helsetjenester.

De regionale helseforetakene er på sin side eiere av lokale helseforetak – poliklinikker, avdelinger og fysiske sykehusbygg – lokalisert i hver region. Sykehusene, som altså tilsvarer de lokale helseforetakene, er avdelinger av de regionale helseforetakene.

I Danmark ble den regionale regjeringen og de daværende 14 regionene i 2007 erstattet av fem statlig finansierte helseregioner med ansvar for forvaltningen av sykehusomsorgen. De fem regionene styres på sin side av regionråd sammensatt av 41 folkevalgte og ledet av en regionpresident, valgt av regionrådet. Selv om helsevesenet ikke er fullt statseid i Danmark, har staten en tydelig rolle i styring og oppfølging av ulike helsetilbydere.

I Sverige har mye av diskusjonen handlet om overføring av styring og ansvar for helsevesenet fra dagens 21 selvstendige regioner til de eksisterende seks helseregionene.

– Det ville helt klart vært å foretrekke fremfor fullt nasjonalisert bistand. Så man ville fortsatt hatt politisk kontroll på det hele med direkte valgte politikere, sier Erik Wångmar.

Men verken Erik Wångmar eller Ulrika Winblad ser på å bare legge et karbonpapir på det norske eller danske systemet som en vellykket løsning.

– Det er ikke noe helsesystem som fungerer perfekt, alle har sine styrker og svakheter, sier Ulrika Winblad.

Han påpeker at ut fra ulike utfallsmål ligger for eksempel Sverige høyt når det gjelder god kvalitet på omsorgen. Sverige rangerer også høyt når det gjelder personer som har råd til å søke bistand.

– Vi har imidlertid problemer med ventetider og resultatene virker bedre i andre land. Forsikringssystemene er generelt bedre med tanke på ventetider, men på den annen side er de ofte kostnadsorienterte.

At det ikke er lett å kopiere et system, demonstreres for eksempel av det norske allmennlegesystemet, som gjør at beboerne i stor grad har «egen» allmennlege. Den har blitt satt pris på av nordmenn og ofte fremhevet som et inspirerende eksempel for helsevesenet i Sverige. Men nå begynner du å få problemer, ifølge Ulrika Winblad.

– Leger har stort sett 24-timers ansvar, nesten som de gamle provinslegene, og det begynner å bli vanskelig å finne leger som vil jobbe slik. Det er det samme i Danmark, som har et lignende system.

Noe Ulrika Winblad derimot føler Sverige kunne hente inspirasjon fra er nabolandenes arbeid med ventetider.

– De lyktes mye bedre enn oss der. Danmark har for eksempel en strengere omsorgsgaranti og jobber mer med økonomiske insentiver. Hvis du ikke respekterer ventetidene, får du strengere bøter enn her.

Så, hva mener ekspertene om den forestående etterforskningen til slutt?

– Ingenting, sier Bo Rothstein.

– Mange av dem som dominerer partikongresser i de store partiene er også regionpolitikere og regionfunksjonærer, og har ingen interesse av en endring.

Heller ikke Erik Wångmar tror regionpolitikeres støtte til nasjonalisering er særlig bred. Han mener også at ordlyden i Tidös avtale om «fordeler og ulemper»-undersøkelsen er en indikasjon på at det ikke blir full nasjonalisering, kanskje tøffere delstatsstyre.

– Videre vil nok en etterforskning som dette ta lang tid og det er tvilsomt at en beslutning kan tas før neste valg.

Og dersom utredningen skulle konkludere med at bistandsansvaret bør flyttes fra regionene til staten, kan det ifølge Ulrika Winblad også være nødvendig med en grunnlovsendring.

– Regionenes selvbestemmelsesrett er lovfestet, og ved tilbakekall kan en grunnlovsendring være nødvendig. Men uansett trengs det en lang og detaljert etterforskning, sier Ulrika Winblad.